第九号様式（第二条の二、第三条の三関係）（昇降機用）（Ａ４）
計画変更確認申請書（昇降機）
（第一面）
建築基準法第８７条の２において準用する同法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による 計画の変更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
指定確認検査機関
日本ＥＲＩ株式会社 御中
平成 年 月 日
申請者氏名 印
【計画を変更する昇降機の直前の確認】
【確認済証番号】 第 号 【確認済証交付年月日】 平成 年 月 日 【確認済証交付者】
【計画変更の概要】
※手数料欄
※受付欄 ※決裁欄 ※確認番号欄
平成 年 月 日 平成 年 月 日
第ERI— 号 第ERI— 号
係員印 係員印
（注意）
① 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 数字は算用数字を用いてください。
（第二面） 【1.設置者】
【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.郵便番号】
【ﾆ.住 所】
【ﾎ.電話番号】
【2.代理者】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【3.設計者】
（代表となる設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
（その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所 在 地】
【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【4.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】
【ﾆ.所 在 地】
【ﾎ.電話番号】
【5.設置する建築物又は工作物】
【ｲ.所在地】
【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【ﾊ.名 称】
【ﾆ.用 途】
【6.昇降機の概要】 （番号 ）
【ｲ.種 別】
【ﾛ.用 途】
【ﾊ.積載荷重】
【ﾆ.最大定員】
【ﾎ.定格速度】
【ﾍ.その他必要な事項】
【7.工事着手予定年月日】 平成 年 月 日 【8.工事完了予定年月日】 平成 年 月 日
【9.特定工程工事終了予定年月日】 （特 定 工 程）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（注意）
１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係
1) 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 2) ※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面関係
1) 設置者が２以上のときは、１欄は代表となる設置者について記入し、別紙に他の設置者
についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2) 設置者からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してくださ
い。
3) ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書
き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を 書いてください。
4) ３欄は、代表となる設計者並びに及び申請に係る昇降機に係る他のすべての設計者につ
いて記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添え てください。
5) ４欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に
他の工事施工者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。工事施工者が 未定のときは、後で定まってから工事着手前に届け出てください。
6) ６欄は、複数の昇降機について同時に申請する場合には、申請する昇降機ごとに通し番
号を付した上で、第二面には第１番目の昇降機について記入し、第２番目以降の昇降機 については、別紙に必要な事項を記入して添えてください。この際には、添付する図面 にもその番号を明示してください。
7) ６欄の「イ」は、「エレベーター」、「エスカレーター」又は「小荷物専用昇降機」の別
を、「ロ」は、「乗用」、「寝台用」又は「自動車運搬用」の別を記入し、「ニ」は、乗用 エレベーター及び寝台用エレベーターについてのみ記入してください。
8) ６欄の「ヘ」は、エスカレーター、小荷物専用昇降機の概要を、また、認証型式部材等
製造者が製造した当該認証に係る型式部材等を有する場合は認証番号を記入してくだ さい。
9) 申請に係る昇降機を設置する建築物又は工作物の確認済証番号、確認済証交付年月日及
び確認済証交付者が把握できる場合には、１０欄に記入してください。
10)建築物に関する確認申請と併せて申請する場合には、６欄に記載したものを第二号様式
に追加添付すれば、この様式を別途提出する必要はありません。
11)計画の変更申請の際は、１０欄に変更の概要について記入してください。
12)ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、別紙に記載して添えてく
